Corona vragenlijst

U heeft zich opgegeven voor één van de workshops die op 6 en 7 oktober a.s. gehouden worden. Wij vragen u onderstaande vragenlijst 24 uur voor aanvang van de workshop, waarbij u aanwezig bent, in te vullen. Uw gegevens zullen alleen verstrekt worden aan de GGD mocht er een bron- en/of contactonderzoek nodig zijn.

Had u de afgelopen 24 uur last van:

Hoestklachten?*
Neusverkoudheid?*
Koorts boven de 38 graden?*
Benauwdheidsklachten?*
Is er op dit moment een huisgenoot van u die koorts en/of benauwdheidsklachten heeft?*
Heeft u het Coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*
Heeft u een huisgenoot met het Coronavirus en heeft u in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*
Bent u in thuisisolatie omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het Coronavirus is vastgesteld?*
Uw naam:*
Adres:*
Woonplaats:*
Telefoon*
Vul hier niets in a.u.b.